INTERPRETACION DE RADIOGRAFIAS

Para interpretar adecuadamente las radiografías se debe tener una secuencia. En primer lugar, es adecuado observar la corona para posteriormente ir descendiendo hacia las raíces, fijarse en los conductos y en el hueso. En la corona se puede observar el grado de destrucción por caries, tamaño de restauraciones, protecciones pulpares, pulpotomías y anomalías. La imagen de un conducto radicular se puede interrumpir si se bifurca o trifurca. Habrá que tener en cuenta también el número y forma de las raíces y conductos supernumerarios (3).Errores en la interpretación de las radiografías.

La interpretación radiográfica puede conducir a errores de manera que no se puede formular un diagnóstico definitivo sin las pruebas térmicas y o eléctricas cuando se observa una zona radiolúcida o radiopaca apical. Esta zona puede estar circunscrita al ápice o difusa, por tanto se tendrá que hacer el diagnóstico diferencial con zonas anatómicas o lesiones de origen no endodontico que pueden inducir a confusión. Las más frecuente son el foramen mentonero y el conducto nasopalatino, así como también los senos maxilares. La variación de la angulación del foco ayudará a diferenciar la lesión de la zona anatómica (Fig 21a, 21b). Esta siempre se mueve al variar la proyección. Conjuntamente con las pruebas térmicas, el diagnóstico será de certeza, si la vitalidad es positiva y la zona radiolúcida periapical es una estructura anatómica que se desplaza (2 ).

Fig 21a. Borde inferior de la apófisis cigomática (flechas) está situado sobre la raíz palatina del primer molar. La raíz palatina está situada detrás de la raíz distovestibular. El haz está orientado más desde la parte posterior.

Tomada de Radiología Oral. Goaz P.Tercera edición. Edit mosby, 1995

La radiografía tiene sus limitaciones en el tratamiento en odóntico. Sólo ofrece datos sugestivos, por lo que no debe considerarse como única prueba final para juzgar cualquier problema clínico. Es necesario correlacionar los hallazgos con otros datos, subjetivos y objetivos. La mayor limitación de la radiografía es que solo se observan dos dimensiones y falta la tercera dimensión vestibulo-lingual. Esta no se observa en una sola radiografía y para ello se debe recurrir a diferentes técnicas de anulación en la proyección, tanto horizontal como vertical (5).

SEGURIDAD CONTRA LAS RADIACIONES

Las normas sobre radiaciones ionizantes de 1988 establecen los requisitos para la protección contra las radiaciones. Las medidas de seguridad de las técnicas radiológicas tiene tres vertientes: el paciente, el odontólogo y el equipo (6).Los pacientes, se les debe reducir al mínimo la dosis de radiación utilizando delantales protectores (Fig. 17, Fig. 18), con un equivalente de plomo mínimo de 0.25mm, como protección contra la radiación dispersa. Estos delantales no deben plegarse y deben examinarse periódicamente para garantizar que siga protegiendo adecuadamente (2) (3). Hay que programar las exposiciones para el menor tiempo posible idealmente. Los pacientes no deben sujetar las placas con sus dedos, se deben utilizar portapelículas (Fig.19) o pinzas (6).El odontólogo y demás personal, deben comprender los peligros de la radiación y conocer las precauciones necesarias para manipular correctamente el equipo y los pacientes. Se debe controlar estrechamente la exposición del personal a la radiación , utilizando dosímetros (Fig.20) de placa y de termoluminiscencia. El equipo debe cumplir las leyes nacionales, se debe llevar un registro de todos los trabajos de mantenimiento y de cualquier defecto que se observe. (6)

Fig. 18. Dosímetro

EQUIPO DE REVELADO

En la radiología endodóntica siempre se ha buscado un método rápido para poder revelar las placas en la misma consulta. Si se requieren obtener resultados rápidos conviene extremar las precauciones para poder conseguir siempre radiografía de calidad. El revelado puede ser manual o automático (Fig. 7, Fig. 8). Para el revelado manual se puede emplear una caja oscura en la que existen 3 cubetas: una con revelador, otra con fijador, y otra con agua. Utilizando líquidos ultrarrápidos se puede completar el proceso en unos 50 segundos. El aparato puede ubicarse en la propia sala operatoria, ya que no necesita un cuarto oscuro. El revelado automático presenta un sistema de rodillos que van llevando y sumergiendo las placas por las estaciones de revelado, fijado y lavado, también contienen una unidad de aire caliente para secar las placas después de reveladas. El revelado suele durar de 4 a 6 minutos. Los reveladores automáticos son caros, exigen mucho mantenimiento y se averían si no se les da un uso adecuado (6).

Fig.7. Revelador automático. GENDEX







Fig. 8.Caja de revelado manual

TIPOS DE PELICULAS RADIOGRAFICAS

Las radiografías intraorales (Fig. 4) ,utilizadas en endodoncia pueden ser de dos tipos: tipo D (Ultra-speed) (Fig. 5) y tipo E (Ekta-speed). Estas últimas permiten una reducción del 50% de la exposición a las radiaciones requerida por las de tipo D y el procesado también es más sensible. Las radiografías periapicales son las más utilizadas (5).

Fig. 4. Películas Kodak (Izq) – AGFA (Der)





Fig. 5. Kodak Ultra - speed

PORTAPELICULAS
Los portapeliculas son dispositivos que dirigen el haz de rayos X perpendicular a la película reduciendo la distorsión y de ésta manera se consigue una imagen más exacta. Con estos dispositivos el paciente no tiene que sujetar la placa con sus dedos y se reduce la posibilidad de defectos en la placa. Gracias al portaplacas se consigue una mayor calidad diagnóstica y se puede reproducir el ángulo de las radiografías en consultas posteriores. Además facilita la colocación de las limas en el portaplacas, retirando o no el arco pero no la grapa. El Rinn EndoRay ( Fig. 6) permite obtener radiografías en paralelo en presencia de los instrumentos manuales empleados en endodoncia. Consta de dos parte: el cuerpo ( o portaplacas) y el mango. Se coloca el portaplacas sobre el diente y se le pide al paciente que lo muerda ligeramente. Posteriormente se fija el mango al cuerpo para que el odontólogo pueda centrar la placa sobre el haz. Los modelos más recientes incluyen un anillo de centrado (6).

Fig. 6. Portaplacas tipo Rinn EndoRay

APARATOS DE RAYOS X

Las unidades radiológicas dentales (Fig. 3) deben operar con 70 kv por lo menos, hasta 90kv. Cuanto menor sea el kilovoltaje, mayor será la dosis sobre la piel del paciente. Las unidades deben tener una filtración equivalente a 2,5 mm de aluminio para eliminar las radiaciones de baja energía antes de ser absorbidos por el paciente. La colimación también reduce el nivel de exposición. Esto consiste en la disminución del tamaño del haz de rayos X por medio de un diafragma de plomo para que el haz no sea de más de 7 cm sobre la piel del paciente (2).
Los tipos de conos largos son de 30-40 cm de longitud de manera que la distancia sea mayor entre fuente y película. Los tipos de cono de 20 cm (cortos) producen mayor divergencia de rayos X y más exposición del paciente. Los conos en punta ya no deben utilizarse por la cantidad de radiación dispersa que generan. La distancia foco objeto debe ser la mayor posible y la objeto película menor, para así obtener una sombra con mayor nitidez (3) (4). Existen 4 factores que pueden influir en la técnica radiológica: el kilo voltaje (kv) que ofrece la calidad de la radiografía o poder de penetración de los rayos; el mili amperaje o cantidad de rayos x emitidos (mA); el tiempo de exposición y la distancia al foco que será la menor posible (4).

Fig. 3. Equipo de rayos X. CCX digital. Trophy Trex

IMAGEN RADIOGRAFICA

Una imagen radiográfica es una sombra, representando un objeto tridimensional bidimensionalmente. Para obtener la máxima utilidad de una radiografía, el clínico debe reconstruir mentalmente la imagen tridimensional exacta de las estructuras bajo estudio, a partir de una o más imágenes bidimensionales. Existen varios parámetros que contribuyen a incrementar la claridad de la imagen, en particular lo que se refiere a la nitidez y la resolución. La nitidez mide la calidad con que se producen en la radiografía los detalles mínimos de un objeto y la resolución de la imagen mide la visualización de objetos relativamente pequeños situados muy juntos. Para la toma de radiografías es necesario tener en cuenta la ley del inverso del cuadrado, la cual consiste en que la intensidad de un haz de rayos X es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia entre la fuente y el punto donde se mide. Al aumentar la distancia entre la fuente y el objeto (Fig.2 ) se disminuye la borrosidad de la imagen y se eleva la nitidez, y al disminuir la distancia entre el objeto y la película (Fig.2) aumenta la claridad de la imagen.( 4)








Fig.2. Distancia: fuente – objeto, objeto – película. Tomada de Radiología Dental. Wuehrmann A. H. Tercera edición. Edit Salvat, 1983.

CRITERIO PARA PRESCRIPCION DEL EXAMEN RADIOLOGICO ODONTOLOGICO

La definición de usar o no el examen radiográfico en la clínica odontológica dependen de criterios basados en las necesidades clínicas del paciente, al verificar sus señales y síntomas. La Portería 453 del Ministerio de Salud, del 1º de junio de 1998, alerta que está prohibida toda exposición a Rayos X que no puede ser clínicamente justificado. Una vez decidido por su realización, el examen radiográfico debe seguir el principio de la ALARA (dosis de exposición a los rayos X tan bajos cuanto ejecutables), usando la menor cantidad posible de tomadas radiográficas. Destacamos que seleccionar las películas y técnicas radiográficas que abarcan la mayor área por examen, sin distorsión radiográfica
Acentuada, es muy importante. A seguir presentaremos algunos criterios de selección para el examen radiográfico de nuestros pacientes:

a) Caries profundas, restauraciones extensas o de baja calidad.

b) Terapia periodontal, quirúrgica o endodoncia.

c) Diastemas, movilidad o migración de dientes.

d) Dientes mal posicionaos y higiene bucal deficiente

e) Fracturas dentarias, sangrado o dolor inexplicable en los dientes.

f) Atrasos en la irrupción dentaria o ausencia de dientes sin explicación conocida.

g) Morfología dentaria en común, calcificación o coloración fuera del modelo normal.